Consentimiento informado. Yo, el/la abajo firmante, autorizo voluntariamente a Aura Drips Infusion IV y a su personal debidamente capacitado y autorizado a administrarme terapia intravenosa (IV) y/o inyecciones intramusculares, incluyendo vitaminas, minerales, electrolitos y/o hidratación. Reconozco que se me ha explicado la naturaleza del procedimiento, sus beneficios, riesgos y alternativas, y que he tenido la oportunidad de hacer preguntas, las cuales han sido contestadas satisfactoriamente.
Divulgación de información médica. Certifico que la información proporcionada en este formulario sobre mi historial médico es veraz, completa y actualizada, incluyendo — sin limitarse a — condiciones cardiovasculares, renales, hepáticas o metabólicas; enfermedades crónicas o infecciosas; alergias a medicamentos o sustancias; medicamentos o suplementos actuales; embarazo, sospecha de embarazo o lactancia; y cirugías o implantes recientes. Entiendo que omitir u ocultar información puede aumentar el riesgo de complicaciones.
Riesgos y posibles complicaciones. Reconozco que, aunque la terapia IV es generalmente segura, pueden ocurrir riesgos que incluyen — sin limitarse a — dolor, irritación, flebitis o hematomas en el sitio de inserción; infección local o sistémica; reacciones alérgicas leves a severas; mareos, náuseas o cambios en la presión arterial; y sobrecarga de líquidos en pacientes susceptibles. Declaro que entiendo estos riesgos y acepto proceder voluntariamente.
Naturaleza del servicio. Entiendo que los servicios ofrecidos por Aura Drips Infusion IV no constituyen diagnóstico médico ni sustituyen la relación con un médico licenciado. Este servicio es de bienestar y apoyo, y no está destinado a tratar, curar o prevenir enfermedades.
Limitación de responsabilidad. En la medida permitida por las leyes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, libero y exonero a Aura Drips Infusion IV, sus dueños, empleados, contratistas y personal autorizado de responsabilidad por daños, lesiones o complicaciones que puedan surgir como resultado del tratamiento, siempre que dicho resultado no se deba a negligencia grave o conducta intencional por parte del proveedor.
Privacidad y confidencialidad. Autorizo la recopilación y el uso de mi información de salud conforme a las leyes de privacidad aplicables, incluyendo la ley federal HIPAA, para fines de evaluación, tratamiento y operación del servicio.
Me comprometo a informar cualquier cambio en mi estado de salud antes de recibir el tratamiento. Entiendo que una vez enviado este formulario no podré modificarlo directamente; cualquier corrección deberá solicitarse al personal de Aura Drips Infusion IV.